La meningitis bacteriana es una enfermedad que amenaza la vida del paciente y es consecuencia de la infección bacteriana de las meninges. Después del período neonatal, los tres microorganismos causales más habituales son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, y Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

En los Estados Unidos, desde la introducción sistemática de la vacuna Hib, vacuna antineumocócica conjugada y antimeningocócica conjugada, la incidencia de esta infección ha disminuido espectacularmente.

En este país, aunque en la actualidad S. pneumoniae es la principal causa de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (en conjunto, 1,1 casos/100.000 habitantes), desde la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada en el año 2000, la tasa de esta infección ha disminuido un 59%.

Su incidencia es mayor en niños de 1-23 meses de edad y en adultos mayores de 60 años. Los factores predisponentes incluyen infección respiratoria, otitis media, mastoiditis, traumatismo craneal, hemoglobinopatía, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y otros estados de inmunodeficiencia.

La aparición de S. pneumoniae resistente a penicilina ha dado lugar a nuevos retos en el tratamiento de esta enfermedad. Puesto que en el período neonatal posee características epidemiológicas y etiológicas exclusivas, en este artículo se describe por separado.

Fisiopatología

Las bacterias alcanzan el espacio subaracnoideo por vía hematógena y, en pacientes con un foco parameningeo de infección, pueden alcanzar directamente las meninges.

Una vez los patógenos penetran en el espacio subaracnoideo, el ácido lipoteicoico y otros productos de la pared celular bacteriana resultantes de la lisis bacteriana desencadenan una intensa respuesta inflamatoria del huésped.

Esta respuesta está mediada por la estimulación de células cerebrales equivalentes a los macrófagos que producen citocinas y otros mediadores inflamatorios. Esta activación resultante de las citocinas inicia diversos procesos que, en último término, provocan una lesión en el espacio subaracnoideo que culmina en una afectación y apoptosis neuronal.

La interleucina 1 (IL-1), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa) y un aumento de la producción de óxido nítrico desempeñan papeles decisivos en el desencadenamiento de la respuesta inflamatoria y la consiguiente lesión neurológica.

La infección y la respuesta inflamatoria afectan más tarde a los vasos corticales penetrantes, lo que da lugar a inflamación y proliferación de las células endoteliales de las arteriolas. Un proceso similar puede afectar a las venas, lo que provoca trombos murales y la obstrucción del flujo. El resultado es un aumento del sodio intracelular y del agua intracelular.

La aparición de edema cerebral compromete aún más la circulación cerebral, lo que puede traducirse en hipertensión intracraneal y herniación uncal. En la mayoría de pacientes con meningitis tiene lugar un aumento de la secreción de hormona antidiurética que da lugar al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), que causa una retención adicional de agua libre. Estos factores contribuyen al desarrollo de convulsiones focales o generalizadas.

El edema cerebral agudo también provoca una desviación caudal de las estructuras de la línea media con su atrapamiento en la incisura de la tienda o en el agujero magno. Las desviaciones caudales producen la herniación de las circunvoluciones parahipocampales, cerebelo o ambos.

Estos cambios intracraneales aparecen desde un punto de vista clínico como una alteración de la conciencia y de los reflejos posturales. El desplazamiento caudal del tronco cerebral da lugar a parálisis del tercer y sexto pares craneales. Sin tratamiento, estos cambios provocan decorticación o descerebración y pueden progresar rápidamente hasta un paro cardiorrespiratorio.

Patogenia de la meningitis neonatal

Las bacterias procedentes del tracto genital materno colonizan al recién nacido tras la rotura de membranas, y bacterias específicas, como estreptococos del grupo B (EGB), bacilos entéricos gramnegativos y Listeria monocytogenes, pueden alcanzar el feto por vía transplacentaria y dar lugar a infección.

Además, el recién nacido también puede adquirir los patógenos bacterianos de su entorno, y diversos factores del huésped facilitan la predisposición a la sepsis y meningitis bacteriana.

Las bacterias alcanzan las meninges a través del torrente circulatorio y provocan su inflamación. Después de alcanzar el sistema nervioso central (SNC), se propagan desde los senos longitudinales y laterales a las meninges, plexo coroideo y ventrículos.

La IL-1 y TNF-alfa también median reacciones inflamatorias locales al inducir la actividad de la fosfolipasa A2, e inician la producción del factor activador de las plaquetas y la vía del ácido araquidónico.

Este proceso se traduce en la producción de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Mediante la activación de los receptores estimuladores de la adhesión en las células endoteliales, estas citocinas dan lugar a la atracción de los leucocitos, y, por tanto, liberan enzimas proteolíticas de los leucocitos que causan la alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, activación de la cascada de coagulación, edema cerebral y lesión tisular.

La inflamación de las meninges y los ventrículos produce una respuesta de los polimorfonucleares, un aumento del contenido de proteínas en líquido cefalorraquídeo (LCR) y de su utilización de glucosa.

Los cambios inflamatorios y la destrucción tisular en forma de empiema y abscesos son más pronunciados en la meningitis por gramnegativos. El exudado inflamatorio produce la obstrucción del acueducto de Silvio y otras vías del LCR, lo que origina una hidrocefalia tanto obstructiva como comunicante.

Frecuencia

Antes de la administración sistemática de vacuna conjugada antineumocócica, en Estados Unidos la incidencia de meningitis bacteriana era del orden de 6.000 casos anuales; aproximadamente la mitad correspondían a pacientes pediátricos (≤ 18 años de edad).

N. meningitidis causa alrededor de 4 casos/100.000 niños (1-23 meses de edad). La tasa de meningitis por S. pneumoniae era de 6,5 casos/100.000 niños (1-23 meses de edad). Esta cifra ha disminuido desde la administración sistemática de la vacuna en niños. Se espera que, en este país, la introducción reciente de la vacuna antimeningocócica conjugada reduzca aún más la incidencia.

La incidencia de meningitis bacteriana neonatal es de 0,25-1 caso/1.000 nacidos vivos. Además, es de 0,15/1.000 recién nacidos a término y de 2,5 casos/1.000 prematuros. En alrededor del 30% de recién nacidos con sepsis clínica se detecta  meningitis bacteriana asociada.

Desde el inicio de la administración intraparto de antibióticos en 1996, ha tenido lugar una disminución de la incidencia nacional de infección por EGB de inicio precoz desde aproximadamente 1,8 casos/1.000 nacidos vivos en 1990 hasta 0,32 casos/1.000 en 2003.

Mortalidad/Morbilidad

• En general, las tasas de mortalidad varían con la edad y el patógeno, siendo mayores para S. pneumoniae. Pese a un tratamiento antimicrobiano y de soporte eficaz, las tasas entre recién nacidos siguen siendo altas con secuelas sustanciales en los supervivientes. La meningitis bacteriana también produce secuelas a largo plazo y se traduce en una morbilidad sustancial después del período neonatal. Las tasas de mortalidad son mayores durante el primer año de vida, para disminuir más adelante y volver a aumentar en individuos de edad avanzada.
  
  
• Pese a los progresos asistenciales de pacientes con meningitis bacteriana, la tasa de mortalidad global permanece constante en un 10-30%. 

Las tasas de incidencia son mayores en poblaciones afroamericanas y de indios americanos. 

Sexo

• En lactantes varones se detecta mayor incidencia de meningitis neonatal por gramnegativos.
• Por el contrario, el sexo femenino parece más vulnerable a la infección por L. monocytogenes
• Streptococcus agalactiae  afecta a ambos sexos por igual. 

• Recién nacidos – Los síntomas son inespecíficos e incluyen lo siguiente:
  
  
  • Problemas de alimentación    
  • Letargo    
  • Irritabilidad    
  • Apnea    
  • Apatía    
  • Desgana    
  • Fiebre    
  • Hipotermia    
  • Convulsiones    
  • Ictericia    
  • Abombamiento de la fontanela    
  • Palidez    
  • Shock    
  • Hipotonía    
  • Llanto estridente    
  • Hipoglucemia    
  • Acidosis metabólica resistente al tratamientoi
    
    
• Lactantes y niños- Los síntomas descritos más adelante se reconocen fácilmente como asociados a meningitis:     
  • Rigidez de nuca    
  • Opistótonos    
  • Abombamiento de fontanela    
  • Convulsiones    
  • Fotofobia    
  • Cefaleas    
  • Alteraciones de la conciencia    
  • Irritabilidad    
  • Letargo    
  • Anorexia    
  • Náuseas    
  • Vómitos    
  • Coma    
  • Fiebre (en general, presente, aunque algunos niños gravemente enfermos presentan hipotermia) 

● Recién nacidos

Un grado elevado de sospecha y el conocimiento de los factores de riesgo suele traducirse en un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato.

Rara vez están presentes los signos esenciales de la infección (es decir, fiebre, vómitos y rigidez de nuca). En recién nacidos, estos signos son una excepción, más que la norma.

● Lactantes y niños

• Etiologia de la meningitis neonatal
  
  
  • Con frecuencia, las bacterias se adquieren a partir de la flora vaginal maternal. Los patógenos predominantes son la flora entérica gramnegativa y estreptococos del grupo B. En prematuros tratados con múltiples antibióticos, hiperalimentación y sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos, Staphylococcus epidermidis y especies de Candida son causas poco frecuentes pero descritas con mayor frecuencia en recién nacidos. Otro patógeno causal bien conocido aunque menos habitual es L. monocytogenes.    
  • La meningitis por estreptococo de grupo B de inicio precoz se presenta durante los 7 primeros días de vida como consecuencia de colonización materna y la ausencia de anticuerpos protectores en el recién nacido; con frecuencia, se asocial con complicaciones obstétricas. Es más frecuente en prematuros y lactantes de bajo peso al nacer. Los patógenos se adquieren antes o durante el parto.    
  • La meningitis de inicio tardío se define como la que se presenta después de los 7 primeros días de vida. Los patógenos causales incluyen los adquiridos perinatalmente y los nosocomiales. S. agalactiae (estreptococos del grupo B) se clasifica en cinco serotipos diferentes: Ia, Ib, Ic, II, y III. Aunque en la de inicio precoz se detectan con una frecuencia similar, en la de inicio tardío el serotipo III causa el 90%.    
  • En la unidad de neonatología el uso de instrumental  respiratorio aumenta el riesgo de infección causada por Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, y especies de Proteus. Los dispositivos cruentos predisponen al lactante a infecciones causadas por Staphylococcus epidermidis y especies de Pseudomonas, Citrobacter, y Bacteroides.    
  • Aunque es poco frecuente, la infección por Citrobacter diversus, Citrobacter koseri, especies de Salmonella y de Proteus entraña una tasa de mortalidad elevada. Con frecuencia, los pacientes desarrollan abscesos cerebrales, en particular en la infección por Citrobacter en la que se observan en el 80-90% de casos.
    
    
• Etiología de la meningitis en lactantes y niños: en niños mayors de 4 semanas de edad, S. pneumoniae y N. meningitidis son los patógenos responsables más habituales. En países con un calendario de vacunas establecido, H. influenzae tipo b ha desaparecido.
  
  
• Meningitis por S. pneumoniae
  
  
  • S. pneumoniae es un diplococo lanzeolado, grampositivo y la causa principal de meningitis. De los 84 serotipos, el 1, 3, 6, 7, 14, 19, y 23 son los asociados con más frecuencia a bacteriemia y meningitis.    
  • Puede afectar a niños de cualquier edad, pero su incidencia y gravedad son mayores en niños muy pequeños e individuos de edad avanzada.    
  • En pacientes con meningitis recurrente, los factores predisponentes son defectos anatómicos, asplenia, e inmunodeficiencia primaria. A menudo, la anamnesis incluye un traumatismo craneal reciente o remoto.    
  • Este microorganismo también tiene predilección por causar meningitis en paciente con anemia  drepanocítica, otras hemoglobinopatías, y asplenia funcional. La inmunidad es específica de tipo y de larga duración.    
  • S. pneumoniae coloniza las vías respiratorias superiores de individuos sanos. No obstante, la infección suele atribuirse a un aislamiento de adquisición reciente. Se transmite de persona a persona, en general, por contacto directo y los casos secundarios son poco frecuentes. El período de incubación varía de 1 a 7 días, y las infecciones son más prevalentes durante el invierno cuando lo son las infecciones víricas respiratorias. Con frecuencia, produce pérdida auditiva sensorioneural, hidrocefalia, y otras secuelas en el SNC. En estos pacientes es frecuente la fiebre prologada a pesar de un tratamiento apropiado.    
  • El tratamiento antimicrobiano eficaz puede erradicar el microorganismo de las secreciones nasofaríngeas al cabo de 24 horas. Durante la última década, S. pneumoniae ha desarrollado resistencia a una amplia variedad de antimicrobianos. Aunque se ha descrito en todo el mundo, las tasas de resistencia a penicilina varían desde el 10 al 60%. Los resultados de un estudio reciente de vigilancia multicéntrica sobre neumococos aislados del líquido cefalorraquídeo (LCR) demuestran tasas de resistencia del 20% y 7% a penicilina y ceftriaxona, respectivamente. La resistencia a penicilina se debe a alteraciones en las enzimas necesarias  para el crecimiento y reparación de las proteínas de unión a la penicilina; por esta razón, en general, los inhibidores de la beta-lactamasa no confieren ventajase. En los  microorganismos resistentes a penicilina a menudo se detectan pruebas de resistencia a sulfametoxazol/trimetoprim, tetraciclinas, cloranfenicol, y macrólidos. No obstante, las cefalosporinas de tercera generación (p. ej., cefotaxima y ceftriaxona) poseen actividad frente a la mayoría de aislamientos resistentes a penicilina.    
  • Hasta la fecha, todos los aislamientos siguen siendo sensibles a vancomicina y diversas oxazolidinonas. Aunque están contraindicadas en pacientes pediátricos, algunas de las nuevas fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacino) poseen excelente actividad frente a S. pneumoniae y penetran en el SNC.    
  • Un rasgo diferente de la resistencia, la tolerancia se describió por primera vez en 1970 para caracterizar a las bacterias que dejan de crecer en presencia de un antibiótico, a pesar de que no se detecta lisis ni muerte. En los estudios publicados, previamente se ha descrito tolerancia de S. pneumoniae a penicilina y vancomicina y en un niño, más tarde, se ha documentado una relación con la recrudescencia de la men¡ngitis. Se desconoce la incidencia e influencia global de estas cepas. No obstante, es preciso tener en cuenta la característica en los casos de meningitis recurrente debida a este patógeno.
    
    
• Meningitis por meningococo (N. meningitidis)
  
  
  • N meningitidis es un diplococo intracelular gramnegativo, reniforme, no móvil y encapsulado. Desde un punto de vista serológico se agrupa en función del polisacárido capsular; los serotipos patogénicos son A, B, C, D, X, Y, Z, 29E y W-135. En los países desarrollados los más frecuentes en niños son el B, C, Y, y W-135. Las cepas del grupo A son más prevalentes en países en vías de desarrollo y han dado lugar a epidemias en todo el mundo y a brotes en cuarteles. Con frecuencia, las vías respiratorias superiores están colonizadas por meningococos, que se transmiten de persona a persona por contacto directo a través de las secreciones respiratorias, a menudo a partir de portadores asintomáticos. En general, el período de incubación es inferior a 4 días, con unos límites de 1-7.    
  • La mayoría de casos afectan a lactantes de 6-12 meses de edad, describiéndose un segundo pico menor entre adolescentes. Se observa un exantema petequial o purpúrico. En pacientes con una forma fulminante rápidamente progresiva las tasas de mortalidad son sustanciales. También se ha descrito un LCR normocelular. La mayoría de muertes acontecen al cabo de 24 horas del ingreso hospitalario en pacientes con características asociadas a mal pronóstico (p. ej., hipotensión, shock, neutropenia, edades extremas, petequias y púrpura <12 h duración, coagulopatía intravascular diseminada, acidosis, presencia del microorganismo en leucocitos en frotis de sangre periférica, disminución de la velocidad de sedimentación [VSG] o proteína C reactiva [PCR], infección por serogrupo C).    
  • En supervivientes de la infección por este último serogrupo se describen mayores tasas de mortalidad y secuelas físicas, como cicatrices y amputación. Las secuelas a largo plazo son excepcionales en pacientes con un curso hospitalario sin incidentes.
    
    
• Meningitis por H. influenzae tipo b
  
  
  • H. influenzae tipo b es un bacilo gramnegativo, pleomórfico cuya forma varía desde cocobacilar hasta un largo bacilo curvado. La meningitis por este patógeno afecta sobre todo a niños no vacunados, y el 80-90% a niños de 1 mes a 3 años de edad. A los 3 años de edad, un número sustancial adquiere anticuerpos frente al polirribofosfato capsular de H. influenzae tipo b, que son protectores.    
  • El patógeno se transmite de persona a persona por contacto directo a través de las secreciones respiratorias. El período de incubación suele ser inferior a 10 días.    
  • Las tasas de mortalidad actuales son inferiores al 5%. La mayoría de muertes acontecen en los primeros días.    
  • La resistencia a ampicilina mediada por plásmidos debida a la producción de enzimas betalactamasas es cada vez más frecuente, y en la actualidad el 30-35% de aislamientos son resistentes a dicho antimicrobiano. La administración precoz de dexametasona reduce la morbilidad y las secuelas.
    
    
• Meningitis por L. monocytogenes: L monocytogenes causa meningitis en recién nacidos, niños inmunocomprometidos y mujeres embarazadas. La infección también se ha asociado con la ingesta de alimentos contaminados (leche y queso). La mayoría de casos se deben a los serotipos Ia, Ib y IVb. En pacientes con meningitis por este patógeno los signos y síntomas tienen tendencia a ser sutiles, por lo que el diagnóstico suele retrasarse. En el laboratorio este patógeno puede identificarse erróneamente como un difteroide o como un estreptococo hemolítico.
  
  
• Otras causas
  
  
  • S. epidermidis y otros estafilococos coagulasanegativos causan meningitis e infección del shunt de LCR en pacientes con hidrocefalia o después de procedimientos neuroquirúrgicos.    
  • Los niños inmunocomprometidos pueden desarrollar meningitis por especies de Pseudomonas, Serratia, Proteus, y difteroides. 

Meningitis/encefalitis vírica

● Directrices generales

La meningitis es una urgencia médica. En general, se establece un diagnóstico firme cuando se aíslan bacterias del LCR y hay pruebas de inflamación meníngea, demostrada en la muestra de LCR por pleocitosis, aumento de los valores de proteínas e hipoglucorraquia. La obtención y procesamiento oportunos de una muestra y el aislamiento de un microorganismo permite la optimización de la elección del antimicrobiano y la duración del tratamiento.

La punción lumbar (PL) puede estar contraindicada en algunas de las circunstancias siguientes: pacientes inestables con hipotensión o insuficiencia respiratoria que no tolerarán el procedimiento, absceso cerebral, tumores cerebrales u otra causa de hipertensión intracraneal, y en ocasiones infección en el lugar de la punción.

Los estudios hematológicos, radiológicos (p. ej., tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] craneal) y otras investigaciones contribuyen al diagnóstico.

Para interpretar las concentraciones de glucosa en LCR y deducir la probabilidad de meningitis es útil una determinación de glucemia próxima al momento de la obtención de la muestra de LCR.

La detección del antígeno de estreptococo del grupo B en orina es poco fiable y no debe usarse para establecer el diagnóstico de sepsis o meningitis.

Los resultados del análisis citoquímico de LCR varían en función de la madurez y edad del recién nacido.

La puntuación de meningitis bacteriana se evalúa continuamente al igual que su eficacia como ayuda para identificar a niños con pleocitosis de LCR con bajo riesgo de presentarla. Los componentes de la puntuación incluyen:

• Tinción de Gram positiva de una muestra de líquido cefalorraquídeo.
  
  
• Recuento absoluto de neutrófilos en LCR ≥ 1.000 células/mm3 Proteínas en LCR ≥ 80 mg/dl.
  
  
• Recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica ≥ 1.000 células/mm3
  
  
• Antecedentes de convulsiones o en el momento de la presentación. 

Lactantes y niños.

El diagnóstico definitivo se basa en los hallazgos del LCR. En niños más mayores se determinará la presión de abertura del LCR. Igualmente, se registrará su color (p. ej., túrbido, claro o sanguinolento).

• Si el LCR no es claro como “agua de roca”, se administrará tratamiento inmediato sin esperar los resultados de los exámenes de laboratorio.
  
  
• Si el paciente muestra signos de herniación inminente, se considerará tratamiento sin efectuar punción lumbar. Ésta puede practicarse más tarde cuando la presión intracraneal esté controlada y el paciente se encuentre estable desde un punto de vista clínico. En el tratamiento de pacientes que requieren control de la presión intracraneal y de una herniación es útil practicar una TC o RM.
  
  
• Se solicitarán análisis citoquímicos (glucosa y proteínas), recuentos totales y diferenciales de leucocitos, tinción de Gram y cultivos de todas las muestras de LCR. En un contexto de pretratamiento antibiótico, puede considerarse una prueba antigénica bacteriana rápida. En general, la glucosa en LCR es inferior al 50% del valor sanguíneo obtenido simultáneamente, y los valores de proteínas en LCR son de más de 50 mg/dl. No obstante, estos valores pueden encontrarse en los límites de referencia en pacientes con infección en estadio inicial. Aquéllos con meningitis fulminante y respuesta inmunodeprimida posiblemente no mostrarán cambios citoquímicos. En alrededor del 2-3% de casos de meningitis bacteriana se detecta un resultado negativo de la tinción de Gram, junto con una celularidad, glucorraquia y valores de proteínas normales, aunque los cultivos bacterianos son positivos.
  
  
• En el momento del diagnóstico, en la mayoría de pacientes no tratados se detecta un aumento del recuento de leucocitos con predominio de polimorfonucleares aunque esta enfermedad puede presentarse con predominio de linfocitos. La tinción de Gram del LCR citocentrifugado puede revelar la morfología bacteriana. El LCR debe cultivarse de inmediato en un medio de agar chocolate y agar sangre. Los hemocultivos deben obtenerse de inmediato. Los frotis de las lesiones petequiales pueden revelar microorganismos en la tinción de Gram. De forma parecida, el examen del estrato leucocitario también puede demostrar microorganismos intracelulares.
  
  
• Para la detección de antígenos bacterianos en fluidos corporales se dispone de diversos exámenes basados en el principio de la aglutinación. La detección de antígenos bacterianos puede efectuarse en muestras de LCR, sangre y orina. Los exámenes de detección de antígenos son más útiles en pacientes con meningitis tratada parcialmente cuando no crecen bacterias a partir de LCR pero persisten antígenos en fluidos corporales. En estas circunstancias, es particularmente útil la detección de antígenos en orina porque en el laboratorio puede concentrarse varias veces. Diversas bacterias gramnegativas y los serotipos mayores de S. pneumoniae poseen antígenos capsulares que reaccionan de forma cruzada con el polirribofosfato de H. influenzae tipo b. Los antígenos capsulares de meningococos del grupo B reaccionan de forma cruzada con Escherichia coli que contiene K1. Las tinciones de Gram de LCR son más sensibles que estas pruebas  diagnósticas rápidas para la detección de meningococo. 

Meningitis tratada parcialmente

Muchos niños reciben antibióticos antes de que se establezca el diagnóstico definitivo. Como norma, algunas dosis de antimicrobianos orales, o incluso una dosis de antibiótico parenteral, no alteran sustancialmente los hallazgos en LCR, incluidos los cultivos bacterianos, en particular en pacientes con infección por H. influenzae tipo b. Nunca se ha demostrado convincentemente que el tratamiento con antibióticos orales dé lugar a la negatividad de los cultivos de LCR en esta enfermedad.

Los cultivos de LCR pueden llegar a ser estériles rápidamente si el patógeno era un neumococo o meningococo, aunque persisten la pleocitosis, el aumento de los valores de proteínas, y la hipoglucorraquia. En dichos casos, se examinarán muestras de LCR, sangre y orina para la presencia de antígenos bacterianos; no obstante, la presencia de un resultado negativo no descarta por completo el origen bacteriano de la infección.

En el futuro estarán disponibles exámenes más sensibles, como la amplificación de una secuencia presente en la mayoría de bacterias (región del genoma bacteriano que codifica la subunidad 16S del ARN ribosómico) mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP), para el diagnóstico de la meningitis bacteriana en pacientes pretratados con antibióticos.

Se iniciará tratamiento tan pronto como se sospeche meningitis. En condiciones ideales, deben obtenerse cultivos de LCR y hemocultivos antes de administrar antibióticos. Si un recién nacido está conectado a un respirador y a partir del juicio clínico se considera que la punción lumbar es un riesgo, puede diferirse hasta que se encuentre estable. Cuando se efectúa pocos días después del tratamiento inicial, sigue revelando anomalías citoquímicas pero los resultados del cultivo pueden ser negativos.

Se establecerá una vía de acceso intravenoso, y se supervisará cuidadosamente la administración de líquidos. Los recién nacidos con meningitis son propensos a desarrollar hiponatremia debida a SIADH. Estos cambios electrolíticos también contribuyen a la aparición de convulsiones, en particular durante las 72 primeras horas.

La hipertensión intracraneal secundaría a edema cerebral rara vez es un problema terapéutico en lactantes. Se monitorizarán cuidadosamente los valores de los gases sanguíneos para garantizar una oxigenación suficiente y una estabilidad metabólica.

Para definir la patología intracraneal se requiere una RM con gadoteridol, ecografía o TC con contraste. En una reunión de las Pediatric Academic Societies, celebrada en mayo de 2005, se formuló la recomendación de que, en recién nacidos con meningitis no complicada, la RM con contraste se efectuara 7-10 días después de iniciar el tratamiento para garantizar la ausencia de complicaciones patológicas. En todos los recién nacidos que se restablecen de una meningitis deben llevarse a cabo estudios de potenciales evocados auditivos para el cribado de un deterioro auditivo.

Lactantes y niños

El tratamiento de la meningitis bacteriana aguda incluye tanto la administración de antimicrobianos apropiados como la instauración de medidas de soporte. Al completar el tratamiento todos los pacientes deben someterse a una evaluación audiológica.

Tratamiento hidroelectrolítico

* Se monitorizará cuidadosamente a los pacientes mediante revisión de los signos vitales y estado neurológico y un registro preciso de la hoja de balance hídrico.

* Mediante la prescripción del tipo y volumen correcto de líquidos, se puede reducir a un mínimo el riesgo de desarrollo de edema cerebral. El niño debe recibir la cantidad suficiente de líquidos para mantener valores de presión arterial sistólica de alrededor de 80 mm Hg, una diuresis de 500 ml/m2/día y una perfusión tisular adecuada. Aunque es importante prestar atención cuidadosa para evitar un SIADH, una hidratación inapropiada del paciente y el riesgo de una disminución de la perfusión cerebral también son motivo de preocupación.

* Puede ser necesario administrar dopamina y otros fármacos inotrópicos para mantener la presión arterial y una circulación adecuada.

Deben administrarse tan pronto como se establezca un acceso venoso. Tradicionalmente, el tratamiento antimicrobiano inicial consiste en una combinación de ampicilina y un aminoglucósido (también es apropiada la ampicilina y cefotaxima). Si se sospecha S. pneumoniae, se añadirá vancomicina. El tratamiento empírico inicial para la infección de inicio tardío en lactantes prematuros debe incluir un antimicrobiano antiestafilocócico y ceftacidima, amikacina o meropenem.

Los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, tobramicina y amikacina) poseen una actividad apropiada frente a la mayoría de bacilos gramnegativos, incluida P. aeruginosa, y S. marcescens. Sin embargo, aunque esté presente inflamación meníngea, estos antimicrobianos sólo alcanzan niveles mínimos tanto en LCR como en líquido ventricular.

Diversas cefalosporinas de tercera generación alcanzan niveles apropiados en LCR y son eficaces frente a las infecciones por gramnegativos. Se tiene una experiencia considerable con cefotaxima y ceftriaxona. Ésta compite con la bilirrubina por la unión a la albúmina, y sus niveles terapéuticos disminuyen su concentración de reserva en el suero del recién nacido en un 39%; por lo tanto, puede aumentar el riesgo de encefalopatía por bilirrubina, en particular en recién nacidos de alto riesgo.

También causa precipitación y barro biliar. Ninguna de las cefalosporinas  posee actividad frente a L. monocytogenes y enterococos y, por lo tanto, no deben usarse como antimicrobiano individual para el tratamiento inicial. Es necesario una combinación de ampicilina y una cefalosporina de tercera generación.

Si el patógeno responsable es una bacteria sensible a ampicilina con una concentración inhibitoria mínima (CIM) baja para este antimicrobiano, puede continuarse con la administración exclusiva de ésta. La cefotaxima y la ceftriaxona también poseen una actividad adecuada frente a la mayoría de cepas de S. pneumoniae  resistente a penicilina.

En pacientes con meningitis por S. pneumoniae deben administrarse vancomicina y cefotaxima antes de disponer de los resultados de sensibilidad antimicrobiana. Entre los aminoglucósidos, la gentamicina y tobramicina se han utilizado ampliamente en combinación con ampicilina.

A pesar de la preocupación por unos niveles adecuados en LCR, han demostrado su eficacia combinados con un antibiótico betalactámico para el tratamiento de la meningitis debida a microorganismos, como estreptococos del grupo B y enterococos sensibles. La administración intratecal sistemática de aminoglucósidos no ofrece un beneficio adicional.

Las infecciones relacionadas con S. aureus, anaerobios o P. aeruginosa pueden requerir otros antimicrobianos, como oxacilina, meticilina, vancomicina o una combinación de ceftacidima con un aminoglucósido. La penetración en LCR y la tolerabilidad de los antimicrobianos determinarán su administración.

El patógeno y el curso clínico dictan la duración del tratamiento; sin embargo, para la infección por estreptococo del grupo B suele ser suficiente un tratamiento de 10-21 días. En el caso de la meningitis por bacilos gramnegativos se requiere más tiempo para esterilizar el LCR, y suelen ser necesarias 3-4 semanas de tratamiento.

Las indicaciones para repetir la punción lumbar incluyen la ausencia de mejora clínica o meningitis debida a cepas de S. pneumoniae resistente o a bacilos entéricos gramnegativos que, en recién nacidos, requiere un examen de LCR durante el tratamiento para verificar que los cultivos son estériles.

A las 48-72 horas del inicio del tratamiento, se efectuará un examen de una nueva muestra de LCR con análisis citoquímico y cultivo. Se obtendrán muestras adicionales en función de que se demuestre la falta de esterilización o ausencia de respuesta clínica evidente (tabla 3). La selección del antibiótico inicial debe proporcionar cobertura para los tres patógenos habituales: S. pneumoniae, N. meningitidis, y H. influenzae.

Desde 2004, las directrices de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) para la meningitis bacteriana recomiendan la combinación de vancomicina y ceftriaxona o cefotaxima para pacientes con sospecha de la enfermedad y elección del antimicrobiano en función de las sensibilidades de los patógenos aislados.

Dicha combinación proporciona la cobertura adecuada para S. pneumoniae resistente a penicilina y H. influenzae tipo b resistente a betalactamasa. Es de destacar que la ceftacidima apenas posee actividad frente al primero y no debe sustituir la cefotaxima o la ceftriaxona.

Puesto que la vancomicina apenas posee penetración en el SNC, se recomienda una dosis más alta, de 60 mg/kg/día cuando se administre para tratar estas infecciones. La cefotaxima o ceftriaxona es adecuada si S. pneumoniae es sensible a la primera.

No obstante, si los aislamientos tienen una CIM mayor para cefotaxima y se clasifican en un grupo de resistencia intermedia, suscita preocupación la esterilización inmediata del LCR, por lo que podría ser de elección una dosis alta de cefotaxima (300 mg/kg/día) con vancomicina (60 mg/kg/día).

En los raros casos en que los aislamientos sean resistentes a cefotaxima o ceftriaxona, la vancomicina sola no sería suficiente para la esterilización inmediata de LCR y debería añadirse rifampicina para proporcionar una actividad bactericida de 4-8 veces en LCR frente al patógeno.

El carbapenem es otra opción válida para los aislamientos resistentes a cefalosporina. Es de elección el meropenem sobre el imipenem porque este último se asocia a riesgo de convulsiones.

El papel de otras nuevas clases de antibióticos, como las oxazolidinonas (linezólido) sigue siendo un área de investigación. Las fluoroquinolonas pueden ser una opción para pacientes a los que no se pueden administrar otros antibacterianos o en los que ha fracasado el tratamiento previo, pero deben usarse con precaución porque, durante el tratamiento, puede aparecer resistencia.

Todos los antibióticos se administrarán por vía intravenosa para obtener niveles séricos y en LCR suficientes. La vía intraósea es aceptable si el acceso venoso no es una opción.

En pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a antimicrobianos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas), la elección de una alternativa varía con la etiología de la meningitis.

Para S. pneumoniae debe considerarse vancomicina y rifampicina. Si la concentración bactericida mínima es ≤ 4 µg/ml, también puede usarse cloranfenicol. Éste se recomienda para pacientes con meningitis meningocócica que presentan hipersensibilidad a los antimicrobianos betalactámicos.

El examen del LCR al término del tratamiento no ha demostrado su utilidad en la predicción de las recidivas o recrudescencia de la meningitis. Los aislamientos de H. influenzae tipo b pueden persistir en las secreciones nasofaríngeas incluso después de un tratamiento satisfactorio.

Por esta razón, el paciente debe recibir 20 mg/kg/día de rifampicina durante 4 días si se encuentra en e domicilio o asiste a una guardería (excepto cuando el antimicrobiano fue ceftriaxona). En general N. meningitidis y S. pneumoniae se erradican de la nasofaringe después de un tratamiento satisfactorio.

De las diversas causas de fiebre secundaria en pacientes con meningitis, la flebitis en el lugar de la punción intravenosa y la fiebre por antibióticos son las más habituales. Se evaluará cuidadosamente a cualquier paciente con fiebre.

Duración del tratamiento antimicrobiano

Las directrices de 2004 de la IDSA para el tratamiento de la meningitis bacteriana proporcionan la información mencionada más adelante sobre la duración del tratamiento antimicrobiano con la salvedad de que “las directrices no están estandarizadas y la duración del tratamiento ha de individualizarse en función de la respuesta clínica del paciente”:

• N. meningitidis - 7 días
  
• H. influenzae - 7 días
  
• S. pneumoniae - 10-14 días
  
• S. agalactiae - 14-21 días
  
• Bacilos aeróbicos gramnegativos - 21 días o 2 semanas antes del primer cultivo estéril (cualesquiera que sea más prolongado)
  
• L. monocytogenes ->21 días 

Administración de dexametasona

Los estudios experimentales han revelado una correlación entre el desenlace y la gravedad del proceso inflamatorio en el espacio subaracnoideo1. Con su administración, los modelos animales de meningitis bacteriana han demostrado una reducción de la inflamación, disminución del edema cerebral y de la presión intracraneal y una menor afectación cerebral.

La mejor comprensión de los mecanismos de inflamación en la meningitis dio lugar a la implementación de ensayos clínicos controlados, doble ciego. En ellos, se demostraros los efectos beneficiosos del tratamiento adyuvante con dexametasona en lactantes y niños con meningitis por H. influenzae tipo b.

El examen de seguimiento demostró una disminución significativa de la incidencia de secuelas neurológicas y audiológicas, con pruebas de un beneficio clínico para el deterioro auditivo global. Como consecuencia, las directrices de IDSA recomiendan que su uso en la infección debida a este patógeno se inicie 10-20 minutos antes o, como mínimo, concomitante con la primera dosis del antimicrobiano en una dosis de 0,15 mg/kg/cada 6 horas durante 2-4 días.

En un ensayo multicéntrico, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, efectuado en adultos con meningitis bacteriana se demostraron los beneficios (menor porcentaje de resultados desfavorables incluida la muerte) en el subgrupo de pacientes con la enfermedad cuyo patógeno era S. pneumoniae pero no en los otros.

Aunque los datos de pacientes pediátricos obtenidos hasta la fecha no demuestran un claro beneficio clínico, en una revisión Cochrane reciente se recomendó que en países ricos se considerara la administración de corticoesteroides en niños (pero no recién nacidos) con meningitis bacteriana.

No obstante, dada la ausencia de un beneficio claro de su administración en este contexto y la preocupación por la disminución de la penetración de antibióticos en LCR con su administración, la decisión de usarlos debe considerarse en cada paciente individual después de sopesar los riesgos y beneficios. Igualmente, no se dispone del número suficiente de datos para recomendar los esteroides adyuvantes en recién nacidos.

La prevención es un importante aspecto del tratamiento de la meningitis bacteriana porque se ha demostrado que reduce la morbilidad y la mortalidad. Puede dividirse en dos categorías: quimioprofilaxis y vacunación.

H. influenzae tipo b 

Quimioprofilaxis

El riesgo de infección invasiva aumenta entre contactos domiciliarios no vacunados menores de 4 años de edad. La rifampicina erradica el microorganismo de la faringe de alrededor del 95% de portadores. No se ha establecido su eficacia en la prevención de la enfermedad en guarderías y centros preescolares.

Las recomendaciones para la quimioprofilaxis de los contactos de los casos índice incluyen las siguientes:

* Todos los contactos domiciliarios con al menos un contacto menor de 4 años de edad no vacunado o parcialmente vacunado: aquéllos con un niño menor de 12 meses que no haya recibido la serie primaria de la vacunación; y aquellos con un niño inmunocomprometido (aunque tenga > 4 años de edad), con independencia del estado de la vacunación.

* Contactos de guardería o centro preescolar con independencia de la edad, cuando, en un plazo de 60 días, se hayan producido dos o más casos de infección invasiva.

* Para el caso índice si es menor de 2 años de edad o con un contacto domiciliario predispuesto y tratado con ampicilina o cloranfenicol. 

Vacunación: la vacunación debe administrarse según las directrices de la American Academy of Pediatrics. La vacunación universal frente a H. influenzae tipo b ha dado lugar a una disminución espectacular de la incidencia de infección invasiva por este patógeno.

N. meningitidis

Quimioprofilaxis

La administración de antimicrobianos a los contactos se divide en una categoría de alto riesgo y bajo riesgo. Sólo requieren profilaxis los estratificados como de alto riesgo.

Los candidatos para la profilaxis incluyen:

* Todos los contactos domiciliarios.

* Contactos de guardería o centro preescolar durante los 7 días previos a la enfermedad.

* Exposición directa a las secreciones del caso índice por contacto físico (besos) o uso del mismo cepillo de dientes o cubiertos, marcadores de contactos sociales directos durante los 7 días antes del inicio de la enfermedad.

* Reanimación boca a boca, contacto sin protección durante la intubación endotraqueal en los 7 días previos al inicio de la enfermedad.

* Dormir o tomar las comidas en la misma vivienda que el paciente índice durante los 7 días previos al inicio de la enfermedad.

* Los brotes o agrupaciones han de tratarse según las directrices de los responsables de salud pública. 

Vacunación: para grupos de alto riesgo, incluidos pacientes con inmunodeficiencia, aquéllos con asplenia funcional o anatómica y pacientes con deficiencias de los componentes terminales del complemento se recomienda una vacuna antimeningocócica tetravalente (A, C, Y, W-135), conjugada. La vacuna también es útil en el control de la epidemia de meningitis meningocócica.

El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ha recomendado esta vacuna para todos los niños de 11-12 años de edad y los estudiantes universitarios de primer año de secundaria que vivirán en dormitorios o en contextos de tipo residencia y otros grupos de alto riesgo.

S. pneumoniae 

• Quimioprofilaxis: las medidas quimioprofilácticas sistemáticas para la infección invasiva secundaria a este patógeno se limitan a individuos con enfermedades específicas.
  
  
• Vacunaciones: la vacuna antineumocócica heptavalente conjugada se ha introducido en el calendario de vacunaciones. Las vacunas se administrarán según las directrices de la American Academy of Pediatrics. En general la vacuna antineumocócica de polisacáridos capsulares se administra en aquéllos con enfermedades específicas. 

● Convulsiones: constituyen la complicación más habitual de la meningitis bacteriana y afectan a casi un tercio de pacientes. Las persistentes, las tardías en el curso de la enfermedad y las focales se asocian más probablemente con secuelas neurológicas.

● Otras complicaciones: durante la meningitis bacteriana pueden observarse muchas otras complicaciones, incluido SIADH, derrames subdurales y abscesos cerebrales. En general, los derrames subdurales son asintomáticos y se resuelven sin secuelas.

● Secuelas a largo plazo: se observan en un 30% de niños y varían con el patógeno, edad del paciente, características de presentación y curso hospitalario. Para su detección precoz es decisivo un seguimiento cuidadoso y a largo plazo de los pacientes.

● Secuelas del SNC: aunque la mayoría de pacientes presenta cambios sutiles del SNC, rara vez se observan complicaciones graves. Éstas incluyen sordera neurosensorial, ceguera cortical, hemiparesia, cuadriparesia, hipertonía muscular, ataxia, convulsiones complejas, retraso mental, discapacidades del aprendizaje, hidrocefalia obstructiva y atrofia cerebral.

● Deterioro auditivo:

En un 20-30% de niños con meningitis por H. influenzae se observa deterioro auditivo leve o grave pero es menos habitual con otros patógenos.

* La administración precoz de dexametasona reduce la incidencia de estas complicaciones.

* El deterioro auditivo grave interfiere con el desarrollo del habla normal; por lo tanto, durante las visitas de revisión de la salud se efectuarán frecuentes evaluaciones audiológicas y del desarrollo.

* Secuelas motoras: siempre que se detecten secuelas motoras, los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional y rehabilitación deben evaluar al paciente para prevenir una lesión adicional y proporcionar un estado funcional óptimo.

Pronóstico

Las convulsiones prolongadas o difíciles de controlar, en particular después del cuarto día hospitalario, son variables pronósticas de un curso hospitalario complicado con secuelas graves. Por otra parte, las que aparecen durante los 3 primeros días de infección suelen carecer de significado pronóstico.

Alrededor del 6% de lactantes y niños afectados muestran signos de coagulopatía intravascular diseminada y shock endotóxico, que son signos mal pronóstico.

Educación del paciente

Para excelentes recursos educativos, visite.

Diversos

La meningitis es una infección que amenaza la vida del paciente y deja secuelas sustanciales en algunos supervivientes. Por esta razón, se prestará una atención meticulosa a tratar y supervisar a estos pacientes.

Se administrarán antibióticos de inmediato.

Los pacientes deben ingresar en un centro donde puedan tratarse las emergencias y cuyo personal de enfermería y médico sea experto en el tratamiento de pacientes en estado crítico.

Debe obtenerse un examen neurológico cuidadoso al igual que exámenes de cribado de la visión y audición (potenciales evocados del tronco cerebral); se revisarán con los padres para informarles de cualquier déficit. Su detección precoz dará lugar al inicio del tratamiento de rehabilitación y terapia ocupacional apropiados y la adquisición de otros dispositivos o modalidades necesarios para que el paciente obtenga el máximo beneficio posible.

El médico de cabecera debe coordinar el seguimiento y mantener informados a todos los especialistas de modo que puedan tomarse las medidas inmediatas en caso de que se suscite cualquier preocupación.

Se responderá de inmediato a las preocupaciones de los padres mediante una documentación adecuada. Los pacientes también pueden presentar otros focos de infección. Los síntomas de presentación pueden indicarlos, lo que dará lugar a un retraso innecesario del diagnóstico de meningitis bacteriana.

Los signos y síntomas de pacientes con meningitis por Listeria tienen tendencia a ser sutiles, lo que a menudo retrasa el diagnóstico.



Tabla 3. Directrices de las dosis de antimicrobianos intravenosos en lactantes y niños con meningitis bacteriana

*Experiencia mínima en pediatría no aprobada para tratamiento de la meningitis.

†Se recomienza precaución en el tratamiento de la meningitis debido a la posibilidad de convulsiones.