ENFERMEDAD OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más frecuente y se caracteriza por una disminución progresiva de la densidad de los huesos por pérdida del tejido óseo normal.

En la osteoporosis, el hueso está correctamente calcificado, pero hay una menor cantidad de hueso por unidad de volumen, lo que conlleva una disminución de la resistencia del hueso frente a los traumatismos o la carga, con la consiguiente aparición de fracturas por traumatismos mínimos o inaparentes, en especial en la columna torácica y lumbar, la muñeca y la cadera.

Según qué la provoque, la osteoporosis puede clasificarse en:

- Osteoporosis primaria: responsable de más del 95% de los casos de osteoporosis en mujeres, y probablemente del 80% en hombres, y en la que pueden estar implicados factores como el déficit de estrógenos, una baja ingesta de calcio o la falta de vitamina D. Incluye tres grandes grupos: la osteoporosis idiopática juvenil o del adulto, sin causa conocida; la osteoporosis tipo I o posmenopáusica, en la que influye claramente la falta de estrógenos que se produce en la mujer en ese periodo de su vida, y la osteoporosis tipo II o senil, que es la relacionada con el envejecimiento.

- Osteoporosis secundaria: responsable de menos del 5% de los casos de osteoporosis en mujeres, aunque es probable que en hombres el porcentaje sea mayor (20%). Las enfermedades endocrinas y metabólicas (p. ej., hipercorticismo o hiperparatiroidismo), las enfermedades genéticas (p. ej., osteogénesis imperfecta), las enfermedades hematológicas (p. ej., mieloma), los fármacos (p. ej., corticoides, heparina o antiestrógenos) y la inmovilización, junto a otros factores (p. ej., alcoholismo, desnutrición, etc.), son algunas de las causas de este tipo de osteoporosis.

La osteoporosis no produce síntomas. En sí misma, ni duele ni causa ninguna alteración. Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis dependen de las fracturas que se produzcan.

Las fracturas más frecuentes en la osteoporosis de la mujer postmenopáusica son las fracturas vertebrales, que causan dolor de espalda de inicio agudo con irradiación frecuente hacia el abdomen, así como deformidad de la columna. Este dolor puede dar paso a un dolor sordo y más continuo, producido por microfracturas, y que muchas veces es el síntoma que lleva al diagnóstico. En el anciano, la osteoporosis produce típicamente fracturas en los huesos largos, sobre todo en el fémur, donde es la responsable de las típicas fracturas de cadera de las personas mayores.

SÍNTOMAS OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

La osteoporosis no produce síntomas, sin embargo, la fragilidad en los huesos provoca la aparición de dolor si existen fisuras o fracturas.

En la mujer postmenopáusica, las fracturas más frecuentes son las fracturas vertebrales, que producen dolores muy agudos en la espalda y que condicionan la aparición progresiva de deformidades de la misma por aplastamientos vertebrales.

En el anciano, el dolor en osteoporosis, se produce típicamente por fracturas en los huesos largos como el fémur y la muñeca a minimos traumatismos.

DIAGNÓSTICO OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

En la osteoporosis, no existen alteraciones de los análisis básicos que permitan hacer el diagnóstico.

Si bien, en teoría, la biopsia del hueso es la que permite el diagnóstico de certeza de osteoporosis, en la práctica habitual, se utilizan diversas técnicas radiológicas para el diagnóstico y el seguimiento de la evolución de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento del paciente con osteoporosis, a destacar la densitometría. Las radiografías simples de los huesos afectados, que muestran osteoporosis cuando ésta ya está bastante avanzada, son más inespecíficas.

La DEXA (absorciometría radiológica con energía dual) se utiliza para medir la densidad ósea, en general, en columna vertebral, fémur proximal total o cuello femoral. Este estudio es diagnóstico para osteoporosis, predice el riesgo de fractura y puede utilizarse para seguir la respuesta al tratamiento. Los resultados de la DEXA se informan como puntaje T (T-score), que corresponde al número de desviaciones estándar en que difiere la densidad ósea del valor normal para una persona sana joven del mismo sexo y grupo étnico. Un resultado de DEXA >1 se define como osteopenia, y sugiere un mayor riesgo de osteoporosis. Un resultado de DEXA  >2,5 es diagnóstico de osteoporosis.

Se recomienda una DEXA de cribado a todas las mujeres >65 años, así como en mujeres de entre 50 y 65 años que tengan factores de riesgo de osteoporosis (antecedentes familiares de osteoporosis, antecedentes de fracturas por fragilidad y bajo peso corporal). Igualmente, se recomienda el cribado en personas de ambos sexos que presenten fracturas por fragilidad, incluso en jóvenes.

Una vez diagnosticada la osteoporosis, deberán buscarse causas de osteoporosis secundaria que puedan explicarla. Según las manifestaciones clínicas, será necesario considerar unos estudios u otros.

TRATAMIENTO OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis pasan por preservar la masa ósea, prevenir las fracturas, disminuir el dolor y mantener la función.

La tasa de pérdida ósea puede disminuirse con el uso de fármacos y con la modificación de los factores de riesgo. Mantener un peso adecuado; seguir una dieta rica en calcio y baja en proteínas; abstenerse de tóxicos como el tabaco y el alcohol; tomar el sol, y realizar ejercicio físico de forma regular son medidas higienicodietéticas que deben tomarse en todo paciente con osteoporosis para preservar la masa ósea.

Si con la dieta no se garantiza una cantidad adecuada de calcio (1.000 mg/día o hasta 1.200-1.550 mg/día en la menopausia, en el anciano o en períodos de mayor requerimiento, como la pubertad, el embarazo y la lactancia), deberán administrarse suplementos de calcio junto con vitamina D.

Los bifosfonatos, administrados por vía oral, son el tratamiento farmacológico de elección, puesto que inhiben la resorción ósea y ayudan a preservar la masa ósea, lo que disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en un 50%.

Una alternativa a los bifosfonatos orales es el zolendronato parenteral, en dosis intravenosa anual, que aumenta la masa ósea y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.

La calcitonina de salmón, por vía subcutánea o mediante spray nasal, es menos efectiva que los bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis.

Los estrógenos, sobre todo si se inician dentro de los 4 a 6 años de la menopausia, pueden preservar la densidad ósea y prevenir fracturas, sin olvidar, eso sí, que aumentan el riesgo de tromboembolia y cáncer de endometrio, y que pueden aumentar el riesgo de cáncer de mama.

La hormona paratiroidea (PTH), que estimula la formación de hueso nuevo, se reserva para pacientes que no pueden tolerar los agentes antiresortivos o tienen contraindicaciones para su uso; pacientes que no responden a los agentes antiresortivos, al calcio, a la vitamina D y a los ejercicios, y pacientes que presentan nuevas fracturas y pérdida de densidad mineral ósea.

Otro pilar muy importante del manejo del paciente con diabetes es educarle del riesgo de caídas y fracturas, y desarrollar programas individuales para aumentar la estabilidad física y prevenir las caídas.

Finalmente, el tratamiento irá encaminado a controlar el dolor y mantener la función. Soporte ortopédico, analgésicos, calor y masajes permiten aliviar el dolor agudo; dispositivos ortopédicos y ejercicios para fortalecer los músculos paravertebrales serán necesarios en el dolor crónico.