ENFERMEDAD LITIASIS RENAL (CÁLCULOS)

 

 

Los cálculos renales son partículas sólidas que aparecen en el sistema urinario.
Alrededor de 1/1000 adultos es hospitalizado anualmente por cálculos urinarios, que también se observan en aproximadamente el 1% de todas las autopsias. Hasta el 12% de los varones y el 5% de las mujeres presentará un cálculo urinario antes de los 70 años.

Los cálculos renales pueden ser desde focos microscópicos de cristales hasta partículas de varios centímetros de diámetro. Un cálculo grande puede llenar completamente todos los cálices renales. 

Alrededor del 85% de todos los cálculos renales están compuestos de calcio, principalmente de oxalato cálcico; el 10% de ácido úrico; el 2% de cistina, y el resto de fosfato de amonio.

Pueden permanecer dentro del parénquima renal o la pelvis renal o desplazarse al uréter o la vejiga. Cuando se desplazan, irritan el uréter y pueden obstruir el flujo de orina, lo que provoca hidrouréter y a veces hidronefrosis. 

Normalmente, un cálculo renal debe tener un diámetro > 5 mm para obstruir el paso de la orina. Los cálculos ≤ 5 mm suelen expulsarse espontáneamente.

La obstrucción parcial puede causar incluso una disminución del filtrado glomerular o persistir brevemente después de que haya pasado el cálculo. La hidronefrosis y la presión glomerular elevada disminuyen el flujo sanguíneo, lo que empeora todavía más la función renal. Por lo general, la disfunción renal permanente se produce sólo al cabo de unos 20 días de la obstrucción completa.

Puede darse una infección secundaria tras la obstrucción, pero la mayoría de los pacientes con cálculos de calcio no presentan infección de orina.

SÍNTOMAS LITIASIS RENAL (CÁLCULOS)

El dolor cólico en la zona del riñón o en un costado, suele ser intermitente, intenso o sordo, a menudo se produce cíclicamente, puede durar de 20 a 60 minutos, y es de intensidad variable. 

Si el dolor se irradia a lo largo de la región genital indica  probable obstrucción ureteral inferior.

Los síntomas de dolor cólico grave a menudo van acompañados de náuseas, vómitos y a veces orinar sangre.

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DIAGNÓSTICO LITIASIS RENAL (CÁLCULOS)

En la exploración de la litiasis renal, los pacientes pueden presentar incomodidad evidente, palidez, incapacidad para encontrar una posición cómoda, retorcimiento o cambios constantes de postura.

El abdomen puede ser un poco sensible a la palpación profunda, en el lado afectado, al aumentar la presión sobre el uréter, pero no hay signos peritoneales (rigidez muscular involuntaria, rebote, dureza).

En algunos pacientes, el primer síntoma es hematuria, arenilla o la detección de un cálculo en la orina. Otros pacientes pueden tener síntomas como fiebre, disuria u orina turbia o fétida.

Si se sospecha de la presencia de un cálculo hay que realizar una ecografía y un análisis de orina.

Análisis de orina:

La hematuria macroscópica o microscópica es frecuente, pero la orina puede ser normal a pesar de múltiples cálculos. Puede haber piuria con o sin bacterias. La piuria deja entrever infección, especialmente si se combina con signos clínicos, tales como la orina de olor fétido o la fiebre.

Puede haber un cálculo en el sedimento. Si es así, son necesarias más pruebas para conocer la composición del cálculo.

Los análisis de orina deben comprender un análisis habitual o de 24 horas para determinar el volumen de orina, el pH y la excreción de calcio, ácido úrico, citrato, oxalato, sodio y creatinina.

Pruebas de imagen:

La TAC helicoidal puede detectar la ubicación de un cálculo, así como el grado de obstrucción. Por otra parte la TAC helicoidal también puede revelar otra causa del dolor (p. ej., aneurisma de la aorta).  

En los pacientes con síntomas de repetición típicos, generalmente la ecografía o la radiografía abdominal normal pueden confirmar la presencia de un cálculo con mínima o ninguna exposición a la radiación.

La ecografía renal y la urografía intravenosa pueden identificar cálculos e hidronefrosis. La ecografía es menos sensible para los cálculos pequeños en los pacientes sin hidronefrosis, pero la urografía lleva tiempo y expone al paciente al riesgo de los contrastes. Generalmente, estos estudios se utilizan si la TAC helicoidal no está disponible.

Identificación de la causa:
El cálculo se obtiene de la orina y se envía al laboratorio para determinar si hay cristales. Algunos pacientes llevan sus propios cálculos. También pueden enviarse muestras de orina que muestren cristales microscópicos.

Los pacientes con un único cálculo de calcio y sin factores de riesgo tan sólo necesitan un análisis de orina y de sangre para excluir el hiperparatiroidismo.

Una alimentación rica en proteínas o vitamina C o D predispone a la aparición de cálculos.

En los pacientes con antecedentes familiares de cálculos, afecciones que pueden predisponer a la formación de cálculos (p. ej., sarcoidosis, metástasis óseas, mieloma múltiple) o afecciones que dificultarían el tratamiento de los cálculos (p. ej., riñón único, anomalías de las vías urinarias) hay que evaluar los factores de riesgo. Esta evaluación debe comprender la determinación de los electrólitos séricos, el ácido úrico y el calcio en más de una ocasión.

Si es necesario se realiza el seguimiento de las concentraciones de hormona paratiroidea.

TRATAMIENTO LITIASIS RENAL (CÁLCULOS)

 

 

El tratamiento va dirigido a la analgesia y a facilitar la eliminación del cálculo. Para los cálculos persistentes o causantes de infección, la extracción se realiza utilizando ondas de choque extracorpóreas (litotricia) o técnicas endoscópicas.

Analgesia:

El cólico renal puede aliviarse con opiáceos, como la morfina y, si es necesario un alivio rápido, el fentanilo.

El ketorolaco, 30 mg i.v., es rápidamente eficaz y no provoca sedación.

Generalmente, los vómitos remiten cuando el dolor disminuye, pero los vómitos persistentes pueden tratarse con un antiemético (p. ej., ondansetrón).

Facilitar la eliminación del cálculo:

Aunque tradicionalmente se ha recomendado el aumento de líquidos (ya sean orales o intravenosos), no se ha demostrado que acelere la eliminación de los cálculos.

En los pacientes con cálculos de menos de 1 cm de diámetro que no tienen obstrucción, el dolor se controla con analgésicos y si los pacientes toleran los líquidos, los cálculos pueden tratarse en casa.

Extracción del cálculo:

La técnica utilizada para la extracción depende de la ubicación y el tamaño de los cálculos.

Una opción es la fragmentación mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWT, en sus siglas en inglés) con aparatos electrohidráulicos, electromecánicos o ambos.

Las técnicas endoscópicas utilizan elementos rígidos o flexibles y pueden extirpar los cálculos con visión directa.

Disolución del cálculo:

Los cálculos de ácido úrico localizados en la parte superior o inferior de las vías urinarias a veces pueden disolverse mediante alcalización prolongada de la orina, pero la disolución química de otros cálculos no es posible.

Los pacientes con reagudizaciones leves de IC diagnosticados previamente pueden tratarse en casa.