ENFERMEDAD
COLELITIASIS
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares no tienen síntomas, mientras que otros presentan cólico biliar, colecistitis, pancreatitis y, rara vez, tumor de la vesícula.
La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar que aparece durante horas, generalmente debido a un cálculo biliar que obstruye el conducto cístico.
La colecistitis aguda es la complicación más común de la colelitiasis. Al menos el 95% de los pacientes con colecistitis aguda tienen colelitiasis. Cuando un cálculo biliar impacta en el conducto cístico y persiste el obstáculo, se produce una inflamación aguda.
La estasis biliar provoca la liberación de enzimas inflamatorias (p. ej., fosfolipasa A, que convierte la lecitina en lisolecitina) que luego pueden actuar como mediadores de la inflamación. La mucosa dañada segrega más líquido en la luz vesical del que absorbe.
La distensión es consecuencia de las emisiones de mediadores inflamatorios (p. ej., prostaglandinas), que agravan el daño de la mucosa y causan isquemia, lo que perpetúa la inflamación.
Puede aparecer una infección bacteriana. El círculo vicioso de secreción de líquido e inflamación lleva a necrosis y perforación.
Si la inflamación aguda no se resuelve, la vesícula biliar se vuelve fibrótica, la bilis no se concentra y la vesícula no se vacía normalmente; éstas son las características de la colecistitis crónica.
La colecistitis alitiásica es la colecistitis sin cálculos biliares. Es responsable del 5-10% de las colecistectomías por colecistitis aguda.
La litiasis biliar se divide en litiasis por colesterol, que representa más del 75% de los cálculos biliares, y litiasis pigmentaria, que representa el 25% restante. Todo ello constituye un trastorno del metabolismo del colesterol y la bilirrubina.
DIAGNÓSTICO
COLELITIASIS
Se sospecha de cálculos biliares en los pacientes con cólico
biliar.
La ecografía abdominal es el método de elección para la
detección de los cálculos en la vesícula, con una sensibilidad y especificidad
del 95%. La ecografía también detecta con precisión el barro.
Otras opciones son la TAC, la RMN y la colecistografía
oral (ahora rara vez se utiliza, aunque es muy precisa).
La ecografía endoscópica detecta con precisión los cálculos
biliares pequeños (<3 mm) y pueden ser necesarias otras pruebas si son
dudosos.
Las pruebas de laboratorio por lo general no son útiles. Normalmente,
los resultados son normales a menos que aparezcan complicaciones. Se han detectado
cálculos biliares asintomáticos y barro biliar por casualidad cuando se han
realizado estudios de imagen, por lo general la ecografía, por otras razones.
Alrededor del 10% al 15% de los cálculos biliares están
calcificados y son más visibles en las radiografías simples.
TRATAMIENTO
COLELITIASIS
El tratamiento consiste en la colecistectomía laparoscópica de los cálculos sintomáticos.
Para los cálculos asintomáticos se aplica una conducta expectante y a veces la disolución de los cálculos.
En la mayoría de los pacientes asintomáticos, puede decidirse si la eliminación de un órgano que no puede causar enfermedad clínica compensa las molestias y los riesgos de la cirugía programada.
Sin embargo, si se presentan síntomas, debe extirparse la vesícula biliar (colecistectomía). La intervención está indicada porque es probable que el dolor se repita y aparezcan complicaciones graves.
La cirugía puede realizarse con una técnica abierta o laparoscópica.
La colecistectomía abierta, que implica una gran incisión abdominal y la exploración directa, es segura y eficaz. La tasa de mortalidad global es de aproximadamente el 0,1% cuando se realiza de forma programada durante un período sin complicaciones.
La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección. Con el uso del endoscopio y el instrumental a través de pequeñas incisiones abdominales, el procedimiento es menos agresivo que la colecistectomía abierta. El resultado es una convalecencia mucho más corta, la disminución del dolor postoperatorio y mejores resultados estéticos, pero sin un aumento de la morbilidad o la mortalidad.
La colecistectomía laparoscópica se convierte en un procedimiento abierto en el 2% al 5% de los pacientes, generalmente debido a que no puede identificarse la anatomía biliar o no puede controlarse una complicación.
La edad avanzada generalmente aumenta los riesgos de cualquier tipo de cirugía.
La colecistectomía previene eficazmente el cólico biliar futuro, pero es menos eficaz para prevenir los síntomas atípicos como la dispepsia. La colecistectomía no da lugar a problemas nutricionales ni a la necesidad de limitar la alimentación. Algunos pacientes presentan diarrea, a menudo debido a la malabsorción de las sales biliares en el íleon.
La colecistectomía profiláctica en los pacientes asintomáticos con colelitiasis no está justificada, excepto en aquellas personas con cálculos biliares muy grandes (> 3 cm) o aquéllos con una vesícula calcificada (vesícula biliar), debido a un mayor riesgo de carcinoma de vesícula biliar.
Para los pacientes que rechazan la cirugía o que tienen un alto riesgo quirúrgico (p. ej., a causa de trastornos médicos concomitantes o edad avanzada), los cálculos vesicales a veces pueden disolverse con la ingesta de ácidos biliares por vía oral durante varios meses. Los mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes que tienen pequeños cálculos radiotransparentes (más probable si están compuestos de colesterol) en la vesícula biliar que no han obstruido el funcionamiento normal del llenado en una colecistogammagrafía o colecistografía oral o que no tienen cálculos en el cuello vesical.
El ácido ursodesoxicólico por vía oral disuelve el 80% de los cálculos pequeños < 0,5 cm de diámetro en un período de 6 meses. Para cálculos más grandes (la mayoría), la tasa de éxito es mucho menor, incluso con dosis más altas de ácido ursodesoxicólico.
Por otro lado, después de la disolución satisfactoria, vuelven a aparecer cálculos en un 50% de los pacientes al cabo de 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes no son candidatos a este tratamiento y se prefiere la colecistectomía laparoscópica.
Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico tiene utilidad en la prevención de la formación de cálculos en pacientes con obesidad mórbida que pierden peso rápidamente después de la cirugía bariátrica o con una dieta muy baja en calorías.